Direito de Saúde e ações contra Planos de Saúde

Defendemos o seu bem mais precioso: sua saúde. Atuação estratégica para garantir tratamentos, medicamentos e cirurgias negadas, com foco em agilidade e pedidos de liminar.

Negativa de Tratamentos e Exames: Reversão de negativas para cirurgias, exames de alta complexidade e procedimentos modernos não listados no Rol da ANS. Medicamentos de Alto Custo: Ações para fornecimento de medicação oncológica, doenças raras ou de uso domiciliar negadas pela operadora ou pelo SUS. Liminares contra Planos de Saúde: Pedidos de urgência (tutela de urgência) para garantir internações ou procedimentos que não podem esperar o fim do processo. Cobranças abusivas de coparticipação: a Justiça tem entendido que deve haver um limite mensal ao pagamento a título de coparticipação, que possibilite a pessoa viver com dignidade. Reajustes Abusivos: Revisão de aumentos abusivos por mudança de faixa etária (especialmente aos 59 anos) ou reajustes anuais desproporcionais em planos coletivos. Home Care (Internação Domiciliar): Direito ao suporte médico e de enfermagem na residência do paciente quando indicado pelo médico assistente. Terapias Multidisciplinares (TEA e outros): Garantia de cobertura integral para tratamentos de Autismo (Método ABA) e outras terapias sem limitação de sessões. Manutenção de Plano após Demissão ou Morte: Garantia de continuidade do beneficiário ou dependentes no contrato original. Erro Médico e Hospitalar: Indenizações por falhas em diagnósticos, procedimentos cirúrgicos ou negligência no atendimento.

Germano Weschenfelder

Advogado plano de saúde

Advogado contra plano de saúde pronto para defender os seus interesses.

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O plano de saúde negou meu tratamento alegando que não está no Rol da ANS. O que fazer?

O primeiro passo você já tomou: procurar um advogado contra plano de saúde. Desde a Lei 14.454 de 2022, a justiça entende que o Rol da ANS é exemplificativo (apenas uma referência mínima). De acordo com o entendimento do STF (ADI 7265), devem haver 5 critérios cumulativos para obrigar o plano a autorizar tratamento ou medicamento não previsto no Rol da ANS:

  1. Prescrição médica/odontológica (o tratamento ou medicamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo).
  2. Eficácia científica (o tratamento ou medicamento deve ter comprovação científica de eficácia e de segurança).
  3. Registro na ANVISA (o procedimento ou medicamento deve ter registro na ANVISA ou, ao menos, deve haver uma demora injustificada para análise pela ANVISA).
  4. Inexistência de alternativa (não deve haver alternativa terapêutica adequada já prevista no Rol da ANS).
  5. Ausência de negativa da ANS (o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS, nem estar pendente de análise para sua inclusão no Rol).

Se houverem esses 5 requisitos, a negativa usualmente é considerada abusiva. Isso ocorre mesmo que haja cláusula no contrato limitando cobertura ao Rol da ANS. O escritório Germano Weschenfelder trabalha na defesa do cidadão contra abusos de grandes instituições, como são os planos de saúde.

O plano de saúde negou meu tratamento por motivo de carência. O que fazer?

A Justiça entende que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência para autorização são 24 horas desde a data da contratação do plano de saúde, conforme decidido na Súmula 597 do STJ. Nesses casos, você deve:

  1. Obter a negativa formal escrita: a operadora é obrigada a fornecer, por escrito, o motivo da negativa de cobertura.
  2. Solicitar relatório médico: peça ao seu médico um documento detalhado justificando a necessidade imediata do tratamento, destacando os riscos de esperar para realizar o tratamento ou procedimento.
  3. Juntar provas e documentos: separe e deixe à mão os documentos (RG, CPF, comprovante de residência, Cartão/Carteirinha do Plano e Contrato do Plano de Saúde), exames, orçamentos dos procedimentos/tratamentos, laudos e atestados médicos.
  4. Ajuizar ação judicial (com pedido liminar): em casos de urgência, você deve procurar um escritório especializado em direito à saúde para solicitar uma liminar (tutela de urgência) para que o juiz obrigue o plano a autorizar e a cobrir o tratamento imediatamente.

O escritório Germano Weschenfelder trabalha na defesa do cidadão contra abusos de grandes instituições, como são os planos de saúde.

Quanto tempo demora para conseguir uma decisão judicial em casos urgentes?

Depende! Em situações de risco imediato à vida, a Justiça pode avaliar o pedido liminar do caso em questão de minutos. Já em casos de risco de agravamento da saúde, a Justiça costuma analisar pedidos liminares em questão de horas (24 horas ou mais), podendo determinar que o plano autorize o procedimento imediatamente. A rapidez na avaliação da Justiça vai depender do caso concreto, das provas e da habilidade do advogado.

Posso conseguir medicamentos de alto custo que não são fornecidos pela farmácia do plano?

É possível! Se o medicamento estiver no Rol da ANS, o plano de saúde é obrigado a autorizar/cobrir o medicamento. Se o medicamento não estiver no Rol da ANS, devem haver 5 critérios cumulativos para obrigar o plano a cobrir o medicamento de alto custo:

  1. Prescrição médica/odontológica.
  2. Eficácia científica.
  3. Registro na ANVISA.
  4. Inexistência de alternativa no Rol da ANS.
  5. Ausência de negativa da ANS.
O plano pode limitar o número de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia ou psicologia?

Não! A ANS e a justiça brasileira já consolidaram o entendimento de que não há limite de sessões para terapias essenciais, especialmente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (como o Autismo).

Meu plano foi cancelado sem aviso prévio. É legal?

Não. O cancelamento unilateral por inadimplência só pode ocorrer após o atraso de 60 dias (consecutivos ou não) no período de 12 meses, e o consumidor deve ser notificado formalmente até o 50º dia de atraso. Sem isso, o cancelamento é nulo.

É possível baixar o valor da minha mensalidade que subiu muito aos 59 anos?

Sim. Muitos reajustes por faixa etária são aplicados de forma abusiva e sem base atuarial clara. Através de uma análise contratual, podemos pedir a redução para índices justos e a restituição do que foi pago a mais.

Quais são os documentos normalmente necessários para o atendimento pelo escritório?

  • Cópia do Contrato do Plano de Saúde;

  • Relatório médico detalhado (justificando a urgência e/ou a necessidade do tratamento);

  • Documento da negativa por escrito (obrigatório por lei que o plano forneça), nos casos de negativa por parte do plano;

  • Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades do plano.

  • Documentos pessoais (RG, CPF, Comprovante de residência, Contracheque e Declaração de Imposto de Renda).
  • Laudos e atestados médicos (devem conter o CID, descrição do tratamento ou procedimento necessário, posologia, necessidade de urgência e consequências da demora) com carimbo, assinatura e CRM do médico.
Civil