Busca por advogado contra plano de saúde?

A Justiça entende que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência para autorização são 24 horas desde a data da contratação do plano de saúde, conforme decidido na Súmula 597 do STJ. Nesses casos, você deve:

1. Obter a negativa formal escrita: a operadora é obrigada a fornecer, por escrito, o motivo da negativa de cobertura.
2. Solicitar relatório médico: peça ao seu médico um documento detalhado justificando a necessidade imediata do tratamento, destacando os riscos de demorar a realizar o tratamento.
3. Juntar provas e documentos: separe e deixe à mão os documentos (RG, CPF, comprovante de residência, Cartão/Carteirinha do Plano e Contrato do Plano de Saúde), exames, orçamentos dos procedimentos/tratamentos, laudos e atestados médicos.
4. Ajuizar ação judicial (com pedido liminar): em casos de urgência, você deve procurar um escritório especializado em direito à saúde para solicitar uma liminar (tutela de urgência) para que o juiz obrigue o plano a autorizar e a cobrir o tratamento imediatamente.

O escritório Germano Weschenfelder trabalha na defesa do cidadão contra abusos de grandes instituições, como são os planos de saúde.

Depende! Em situações de risco imediato à vida, a Justiça pode avaliar o pedido liminar do caso em questão de minutos. Já em casos de risco de agravamento da saúde, a Justiça costuma analisar pedidos liminares em questão de horas (24 horas ou mais), podendo determinar que o plano autorize o procedimento imediatamente. A rapidez na avaliação da Justiça vai depender do caso concreto, das provas e da habilidade do advogado.

É possível! Se o medicamento estiver no Rol da ANS, o plano de saúde é obrigado a autorizar/cobrir o medicamento. Se o medicamento não estiver no Rol da ANS, devem haver 5 critérios cumulativos para obrigar o plano a cobrir o medicamento de alto custo:

1. Prescrição médica/odontológica.
2. Eficácia científica.
3. Registro na ANVISA.
4. Inexistência de alternativa no Rol da ANS.
5. Ausência de negativa da ANS.

Não! A ANS e a justiça brasileira já consolidaram o entendimento de que não há limite de sessões para terapias essenciais, especialmente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (como o Autismo).

O STF decidiu na ADI 7265, que devem haver 5 requisitos cumulativos para a concessão de medicamentos ou procedimentos pela via judicial. Abaixo, segue uma lista de como saber se o medicamento ou procedimento preenche esses requisitos:

• A prescrição médica você pede direto para o seu médico ou odontólogo.
• A eficácia científica você pode perguntar para o seu médico ou odontólogo para te informar sobre as evidências clínicas de eficácia e de segurança do procedimento ou medicamento. Ele é o melhor profissional para justificar o porquê do procedimento ou medicamento ter eficácia científica.
• O registro na ANVISA você pode pesquisar diretamente no site da ANVISA neste link. Acesse o sistema de consulta oficial em consultas.anvisa.gov.br. Selecione a área de "Medicamentos" e pesquise pelo nome comercial, princípio ativo ou número de registro (MS) para confirmar se o status está "Ativo".
• A inexistência de alternativa você deve consultar o seu médico ou odontólogo para te explicar e justificar porquê não existe alternativa eficaz e segura no Rol da ANS.
• A ausência de negativa da ANS ou a pendência de análise para inclusão no Rol você pode consultar as publicações da ANS, que publica, periodicamente, o andamento de avaliação de novas tecnologias.
  • Consulta de Avaliação de Tecnologias (Conitec/ANS): Para saber se está pendente, procure por "Relatórios de Recomendação" ou "CP" (Consultas Públicas) no site da ANS. Medicamentos em análise geralmente constam na pauta da Comissão de Atualização do Rol (ComSAÚDE).
  • Ata da DICG (Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos): Para negativas, verifique as resoluções normativas recentes que alteraram o Anexo II do Rol.

Essa é uma resposta longa, mas bem completa!

Quando um plano de saúde nega um procedimento, exame ou medicamento, ele geralmente se baseia em interpretações restritivas do contrato ou do Rol da ANS. No entanto, o Judiciário brasileiro possui um entendimento consolidado de que a saúde é um direito fundamental e que o plano não pode interferir na conduta médica.

Abaixo, detalhamos os principais pilares jurídicos que fundamentam nossas ações:

1. A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98)

Esta é a norma central. O artigo 10 estabelece as coberturas mínimas, mas o ponto crucial para o seu caso é a Lei nº 14.454/2022.

• Fim do Rol Taxativo: Esta lei alterou a Lei 9.656/98 para estabelecer que o Rol da ANS é, em regra, exemplificativo.

• O que isso significa? Mesmo que o tratamento não esteja na lista da ANS, o plano é obrigado a cobri-lo se cumulativamente:

  1. Houver prescrição médica.

  2. Eficácia científica.
  3. Inexistência de alternativa adequada.
  4. Registro na ANVISA.
  5. Ausência de negativa pela ANS.

2. O Código de Defesa do Consumidor (CDC)

A relação entre você e o plano de saúde é de consumo (Súmula 608 do STJ). Isso garante proteções fundamentais:

• Interpretação Favorável: As cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (Art. 47).

• Nulidade de Cláusulas Abusivas: É nula qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada ou que restrinja direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (Art. 51), como o direito à vida e à saúde.

3. Súmulas e Entendimentos dos Tribunais Superiores (STJ e STF)

O Judiciário possui "regras de ouro" que os juízes seguem para decidir casos de negativa:

• Quem decide o tratamento é o médico: se houver os 5 requisitos cumulativos dispostos na ADI 7265, o STF entende que o plano deve autorizar tratamentos e/ou medicamentos mesmo que fora do Rol da ANS. Ainda, o STF entende que, havendo prescrição médica e necessidade, o plano não pode negar o tratamento domiciliar.

• Súmula 469 e 608 do STJ: Reafirmam a aplicação do CDC aos planos de saúde (exceto os de autogestão).

4. O Princípio da Dignidade da Pessoa Humana (Constituição Federal)

Acima de qualquer contrato, está a Constituição Federal de 1988. O direito à vida (Art. 5º) e o direito à saúde (Art. 196) são a base de todas as decisões judiciais. O contrato do plano de saúde não é apenas um acordo financeiro; ele tem uma função social: garantir a integridade física do beneficiário.

5. Jurisprudência sobre Medicamentos de Alto Custo e "Off-Label"

Muitos planos negam medicamentos alegando que são "off-label" (uso diferente do que consta na bula) ou experimentais. O STJ (Tema Repetitivo 990) decidiu que o plano deve cobrir medicamentos registrados na ANVISA, mesmo que para uso fora da bula, desde que haja fundamentação médica e científica.

Por fim, o argumento vencedor na maioria das ações é simples: O plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não pode escolher o tipo de tratamento. Se a doença está coberta, o plano deve pagar pelo tratamento, pela cirurgia robótica ou pelo medicamento de última geração que o médico prescrever.

• Cópia do Contrato do Plano de Saúde;

• Relatório médico detalhado (justificando a urgência e/ou a necessidade do tratamento);

• Documento da negativa por escrito (obrigatório por lei que o plano forneça), nos casos de negativa por parte do plano;

• Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades do plano.

• Documentos pessoais (RG, CPF, Comprovante de residência, Contracheque e Declaração de Imposto de Renda).
• Laudos e atestados médicos (devem conter o CID, descrição do tratamento ou procedimento necessário, posologia, necessidade de urgência e consequências da demora) com carimbo, assinatura e CRM do médico.

Sim! O escritório atua em todo o Brasil por meio do juízo 100% digital, conforme permite a Resolução nº 345 do ano de 2020 do Conselho Nacional de Justiça, ou por meio de advogados correspondentes nas cidades dos clientes.