Home care negado pelo plano de saúde?

Home care é o conjunto de serviços de saúde prestados no domicílio do paciente, em substituição ou complemento à internação hospitalar. Inclui assistência médica, de enfermagem, fisioterapia, nutrição, entre outros. O plano de saúde é obrigado a fornecer o home care quando:

• Há prescrição expressa do médico assistente indicando a necessidade do tratamento domiciliar;
• O home care é alternativa mais adequada à internação hospitalar já coberta pelo plano;
• A negativa impõe risco à saúde ou à vida do paciente;
• A doença que acomete o paciente está prevista no contrato do plano de saúde.

Segundo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano não pode negar o home care quando ele substitui a internação hospitalar que seria coberta pelo contrato.

Sim! O Poder Judiciário tem concedido ordens liminares (de urgência) obrigando os planos de saúde a custear o home care em poucos dias. Você pode ter direito à cobertura judicial quando o médico prescrever o tratamento domiciliar, o plano negar a cobertura sem justificativa médica adequada, e o tratamento for imprescindível para a manutenção da saúde ou da vida do paciente.

Em casos de risco à vida ou à integridade do paciente, as decisões podem ser proferidas dentro de 24 horas a 72 horas. Com a interposição de uma tutela de urgência (liminar), o juiz pode obrigar o plano de saúde a iniciar imediatamente o serviço de home care, antes mesmo do julgamento final do processo.

Pedidos de tutela de urgência podem ser apreciados antes do julgamento definitivo da ação. O tempo de análise varia conforme a urgência demonstrada, a documentação apresentada, as circunstâncias do caso e o funcionamento do Poder Judiciário.

Quando houver urgência médica, a demora pode ser relevante. Se o relatório médico indicar risco de agravamento ou necessidade imediata de continuidade da assistência, é importante que a situação seja analisada com rapidez. A urgência documentada também pode ser relevante para eventual pedido de tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do CPC.

Não necessariamente. Mesmo quando o contrato não prevê expressamente o home care (ou inclusive prevê expressamente a sua exclusão), a negativa pode ser discutida quando a internação domiciliar é indicada como substituição à internação hospitalar coberta, observadas as circunstâncias clínicas e contratuais do caso.

O STJ firmou entendimento (Tema 1365 do STJ) que os danos morais não são presumidos nos casos de negativa indevida. O que isso quer dizer? Isso quer dizer que é preciso provar efetivamente o dano moral para que haja indenização por danos morais.

• Relatório médico (com CID, evolução médica, situação atual, explicação dos prejuízos em caso de demora ou de não haver o home care)
• Prescrição de home care (descrição de toda a infraestrutura, de todos os profissionais e da frequência deles, descrição de todos os medicamentos necessários e a quantidade, descrição de todos os insumos necessários e a quantidade, descrição dos equipamentos essenciais, importantes e auxiliares) 
• Negativa escrita do plano de saúde (e-mail, carta, mensagem, algum documento formalizando a negativa e com a exposição do motivo)
• Carteirinha do plano
• Contrato do plano de saúde (se possível)
• Documentos pessoais (RG ou CNH, comprovante de residência)
• Laudo médico (se possível)
• Documento sobre a alta hospitalar ou previsão de alta hospitalar (nos casos de ainda não houver alta hospitalar)

O pedido judicial de home care se apoia em sólidos fundamentos legais e jurisprudenciais. Os principais são:

1. Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)
A Lei nº 9.656/1998 estabelece as regras de cobertura dos planos privados de assistência à saúde. Sua aplicação deve ser analisada juntamente com o contrato, a regulamentação da ANS e a legislação de proteção do consumidor aplicável ao caso.

2. Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990)
Considera abusiva qualquer cláusula contratual que coloque o consumidor em desvantagem exagerada ou que seja incompatível com a boa-fé e a equidade, incluindo cláusulas que limitem tratamentos médicos necessários.

3. Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
O STJ possui precedentes reconhecendo, conforme as circunstâncias do caso, a abusividade da negativa de internação domiciliar quando o home care funciona como substituição à internação hospitalar coberta e existe indicação médica fundamentada.

4. Tutela de Urgência — Artigo 300 do CPC
Permite que o juiz conceda liminar obrigando o plano de saúde a fornecer o home care de imediato, quando houver risco à vida ou à saúde do paciente, sem aguardar o julgamento final do processo.

Os tribunais brasileiros vêm reconhecendo, em diversos casos, que a negativa de Home Care pode ser considerada abusiva quando existe indicação médica e o tratamento domiciliar representa a continuidade da internação hospitalar. Além disso, os tribunais tem reconhecido a abusividade da cláusula expressa de não prestação serviço de home care no contrato do plano de saúde.

Cada caso depende da análise das provas, da indicação médica e das circunstâncias específicas.

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