Plano de saúde negou medicamento de alto custo?

A negativa do plano de saúde não é o fim do caminho. Pelo contrário: é o começo da sua luta judicial. Se o plano de saúde negou o medicamento prescrito pelo seu médico, o primeiro passo é não interromper o tratamento por conta própria.

Além disso, é importante reunir toda a documentação relacionada ao caso, especialmente:

• Solicitar por escrito a negativa formal do plano de saúde, se possível com o protocolo de atendimento.
• Guardar toda a documentação médica que justifica a necessidade do medicamento de alto custo (relatório médico, prescrição, laudo, prontuário e exames) e, se possível, pedir para o médico explicar porquê não há alternativa terapêutica adequada no Rol da ANS (se o medicamento não constar no Rol).
• carteirinha do plano de saúde.
• Contrato com o plano de saúde.
• Comprovação de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde.
• Registrar a negativa junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) pelo número 0800 701 9656.
• Procurar imediatamente um advogado especialista em direito à saúde para ingressar com ação judicial pedindo tutela de urgência.

Esses documentos permitem verificar qual foi o fundamento utilizado pela operadora e se a negativa está de acordo com a legislação aplicável.

A Justiça entende que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência para autorização são 24 horas desde a data da contratação do plano de saúde, conforme decidido na Súmula 597 do STJ. Costumeiramente, a necessidade de medicamentos de alto custo é para tratamentos de urgência, que podem agravar o quadro clínico do paciente se não administrados na janela terapêutica ideal.

Essa é uma das dúvidas mais frequentes de quem recebe uma negativa.

A resposta é: depende do caso.

O simples fato de um medicamento possuir elevado valor financeiro não autoriza, por si só, a negativa da cobertura.

Ao mesmo tempo, também não significa que todo medicamento de alto custo deva obrigatoriamente ser fornecido.

Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando fatores como:

• a doença do paciente;
• o medicamento prescrito;
• a comprovação científica de eficácia e segurança (medicina baseada em evidências);
• a justificativa médica;
• a ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol da ANS;
• o contrato do plano de saúde;
• a regulamentação da ANS;
• a Lei nº 9.656/1998;
• a Lei nº 14.454/2022.

É justamente essa análise que permite verificar se a negativa poderá ou não ser questionada judicialmente.

Embora cada caso seja diferente, algumas justificativas apresentadas pelas operadoras costumam ser objeto de discussão judicial, por exemplo:

• alegação de que o medicamento não está no Rol da ANS;
• negativa de medicamento oncológico;
• alegação de tratamento experimental;
• recusa baseada em uso off-label;
• interpretação restritiva das Diretrizes de Utilização (DUT);
• exclusão contratual incompatível com a legislação.

Isso não significa que toda negativa nessas hipóteses seja ilegal.

Significa apenas que essas situações frequentemente exigem uma análise técnica da documentação médica, da legislação e das circunstâncias específicas do paciente.

Em casos de risco à vida ou à integridade do paciente, as decisões podem ser proferidas dentro de 24 horas a 72 horas. Com a interposição de uma tutela de urgência (liminar), o juiz pode obrigar o plano de saúde a fornecer imediatamente o medicamento de alto custo, antes mesmo do julgamento final do processo.

Pedidos de tutela de urgência podem ser analisados antes do julgamento definitivo do processo. O tempo de análise varia conforme o caso, a urgência demonstrada, a documentação apresentada e o próprio Poder Judiciário.

Quando houver urgência médica, a demora pode ser relevante. Se o relatório médico indicar risco de agravamento da doença ou necessidade de início do medicamento dentro de determinada janela terapêutica, é recomendável que a negativa seja analisada com rapidez. A existência de urgência também pode ser relevante para eventual pedido de tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

As ações envolvendo medicamentos de alto custo costumam exigir análise de normas específicas da saúde suplementar, da Lei dos Planos de Saúde, da regulamentação da ANS e da jurisprudência dos tribunais.

Além disso, em muitos casos, o tempo é um fator essencial.

Quando há urgência médica, pode ser possível solicitar uma tutela de urgência (liminar), que será analisada pelo Poder Judiciário conforme os requisitos legais e a documentação apresentada.

Por isso, quanto mais cedo o caso for analisado, maiores são as chances de definir rapidamente qual é a medida jurídica mais adequada.

O STJ firmou entendimento (Tema 1365 do STJ) que os danos morais não são presumidos nos casos de negativa indevida. O que isso quer dizer? Isso quer dizer que é preciso provar efetivamente o dano moral para que haja indenização por danos morais.

Os Tribunais Superiores possuem papel importante na interpretação das normas aplicáveis aos planos de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que a cobertura de medicamentos não pode ser analisada apenas sob a ótica do contrato ou da existência do procedimento no Rol da ANS. Após o julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP e, posteriormente, com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, a análise passou a considerar também os critérios legais para cobertura de tratamentos não previstos no Rol, sempre à luz das circunstâncias do caso concreto.

O STJ também possui jurisprudência consolidada no sentido de que, em regra, o Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de planos de saúde administrados por operadoras privadas, reforçando os deveres de boa-fé, transparência e equilíbrio contratual.

Já o Supremo Tribunal Federal (STF), embora não julgue com frequência conflitos individuais entre pacientes e planos de saúde, reconhece que essas controvérsias devem ser solucionadas em conformidade com os princípios constitucionais da proteção da vida, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, sempre observando a legislação vigente.

Isso significa que a análise judicial não depende exclusivamente do alto custo do medicamento ou da justificativa apresentada pela operadora. Os tribunais normalmente examinam o conjunto de fatores envolvidos, como a documentação médica, a necessidade clínica do tratamento, a regulamentação da ANS e os requisitos previstos na legislação.

Em muitos casos, quando estão presentes os requisitos legais e há risco de agravamento do quadro clínico, o paciente pode buscar uma tutela de urgência (liminar) para que o pedido seja apreciado rapidamente pelo Poder Judiciário.

A análise da cobertura de medicamentos de alto custo depende das circunstâncias específicas de cada caso. Não existe uma regra que determine que todo medicamento deve ser fornecido nem que toda negativa seja válida.

Ao analisar a legalidade da recusa, normalmente são considerados diversos fundamentos jurídicos, entre eles:

• Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), que disciplina os direitos e deveres das operadoras;
• Código de Defesa do Consumidor, aplicável, em regra, aos contratos de planos de saúde administrados por operadoras privadas, assegurando princípios como boa-fé, transparência e equilíbrio contratual;
• Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos e tratamentos não previstos no Rol da ANS;
• Constituição Federal, especialmente os princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção da vida e do direito à saúde, que orientam a interpretação da legislação;
• Regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo o Rol de Procedimentos e as Diretrizes de Utilização (DUT), quando aplicáveis.

Além disso, o caso concreto é analisado com base em fatores como:

• existência de prescrição médica fundamentada;
• necessidade clínica do medicamento;
• urgência do tratamento;
• evidências científicas disponíveis;
• registro sanitário na Anvisa, quando exigível;
• justificativa apresentada pela operadora.

É justamente a combinação desses elementos que permite verificar se a negativa respeitou ou não os limites impostos pela legislação.

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